致：香港科學館 拓展組                                       申請編號:_________________
(傳真號碼: 2311 2248)												        (由本館填寫)

「奇器來了！」外展互動劇場工作坊報名表

學校／非牟利團體資料
名稱：  　　　　　                                                                     
(必須為香港註冊的非牟利團體，請將非牟利團體的註冊文件副本連同本表格一併遞交)
地址：            　　　　　　　　                                                     
聯絡資料
負責人姓名：                  	    		傳真號碼：                                
聯絡電話：                             (手提電話)	                                (辦公室)
活動申請詳情
演出場地：                                                                             
(須為室內場地及面積不少於30平方米，並設有適當設備如電腦、投影機和投影螢幕)
場地可提供的設備：	電腦　			投影機　		投影螢幕 
	無線擴音機		冷氣設施　	升降機(運送表演用具之用)
表演對象：小學(年級：__________ ) 	中學(年級：__________ )
人數：                   		        (參加活動人數最少40人)
日期及時間(活動需時約1小時)：第一選擇：     /     /       (日/月/年)　時間：                  
                 第二選擇：  　 /     /       (日/月/年)　時間：                  
                 第三選擇：  　 /     /       (日/月/年)　時間：                  
備註: 
1) 活動以粵語進行。
2) 申請須於活動舉行前最少兩星期提出，並會以先到先得方式處理。申請人請將填妥的報名表傳真至本館(傳真號碼：2311 2248)。
3) 活動能否舉行須視乎表演者之人手安排。如申請獲接納，科學館會傳真覆函至申請團體以確定活動日期及安排。
4) 如於活動舉行前兩星期仍未接獲本館回覆，請即致電2732 3223與本館職員聯絡。
5) 在八號或以上颶風信號／紅色暴雨警告信號懸掛後，當日活動將會取消。如八號或以上颶風信號／紅色暴雨警告信號於活動開始三小時或以前除下，該活動將如期舉行。
6) 個人資料(私隱)收集聲明：
   a. 閣下於表格內所提供之個人資料只作處理申請之用。 
   b. 根據個人資料(私隱)條例第十八、二十二條及附表一的第六項原則，閣下有權要求查閱及更正表格內所提供的個人資料。 
c. 閣下欲查閱及更正表格內所收集的資料， 請致電2732 3223與本館職員聯絡。

日期:______________________                  學校或團體印鑑:_________________________