外展布偶劇場報名表

致：香港科學館 拓展組                                       申請編號:_________________
(傳真號碼: 2311 2248)												        (由本館填寫)

請填寫以下各項資料 
學校／非牟利團體名稱：                                                                     
(必須為香港註冊的非牟利團體，請將非牟利團體的註冊文件副本連同本表格一併遞交)
表演對象：	特殊學習需要人士			一般人士
負責人姓名：                  	    		傳真號碼：                                
聯絡電話：                        (手提電話)	                                  (辦公室)
申請演出日期：     /     /       (日/月/年)		參加人數：                   		       
申請演出時間：                        (每節布偶劇約45分鐘)
演出場地地址(須為室內場地及面積不少於25平方米)：                                                                            
                                                                                     
備註: 
1)活動以粵語進行。
2) 參加活動人數最少40人(有特殊學習需要團體最少25人)。
3) 申請須於活動舉行前最少兩星期提出。申請人請於辦公時間內致電2732 3223預約申請，並須於預約後一星期內將填妥的申請表格傳真至本館(傳真號碼：2311 2248)。申請將根據先到先得方法處理。申請人如未能如期遞交申請表，則其電話預約將被取消。
4) 如申請獲接納，科學館會傳真覆函至申請團體以確定活動日期及安排。
5) 如於活動舉行前兩星期仍未接獲本館回覆，請即致電2732 3223與本館職員聯絡。
6) 在三號或以上颶風信號／紅色暴雨警告信號懸掛後，當日活動將會取消。如三號或以上颶風信號／紅色暴雨警告信號於活動開始三小時或以前除下，該活動將如期舉行。
7) 個人資料(私隱)收集聲明： 
a. 閣下於表格內所提供之個人資料只作處理申請之用。 
b. 根據個人資料(私隱)條例第十八、二十二條及附表一的第六項原則，閣下有權要求查閱及更正表格內所提供的個人資料。 
c. 閣下欲查閱及更正表格內所收集的資料， 請致電2732 3223與本館職員聯絡。

日期:______________________                 學校或團體印鑑:_________________________