外展布偶剧场报名表

致：香港科学馆 拓展组                                       申请编号:_________________
(传真号码: 2311 2248)												        (由本馆填写)

请填写以下各项资料 
学校／非牟利团体名称：                                                                     
(必须为香港注册的非牟利团体，请将非牟利团体的注册文件副本连同本表格一并递交)
表演对象：	特殊学习需要人士			一般人士
负责人姓名：                  	    		传真号码：                                
联络电话：                        (手提电话)	                                  (办公室)
申请演出日期：     /     /       (日/月/年)		参加人数：                   		       
申请演出时间：                        (每节布偶剧约45分钟)
演出场地地址(须为室内场地及面积不少于25平方米)：                                                                            
                                                                                     
备注: 
1) 活动以粤语进行。
2) 参加活动人数最少40人(有特殊学习需要团体最少25人)。
3) 申请须于活动举行前最少两星期提出。申请人请于办公时间内致电2732 3223预约申请，并须于预约后一星期内将填妥的申请表格传真至本馆(传真号码：2311 2248)。申请将根据先到先得方法处理。申请人如未能如期递交申请表，则其电话预约将被取消。
4) 如申请获接纳，科学馆会传真覆函至申请团体以确定活动日期及安排。
5) 如于活动举行前两星期仍未接获本馆回复，请即致电2732 3223与本馆职员联络。
6) 在三号或以上飓风信号／红色暴雨警告信号悬挂后，当日活动将会取消。如三号或以上飓风信号／红色暴雨警告信号于活动开始三小时或以前除下，该活动将如期举行。
7) 个人资料(私隐)收集声明： 
a. 阁下于表格内所提供之个人资料只作处理申请之用。
b. 根据个人资料(私隐)条例第十八、二十二条及附表一的第六项原则，阁下有权要求查阅及更正表格内所提供的个人资料。 
c. 阁下欲查阅及更正表格内所收集的资料， 请致电2732 3223与本馆职员联络。

日期:______________________                 学校或团体印鉴:_________________________