小小科學家探索活動 報名表
請將填妥的報名表電郵或傳真至香港科學館拓展組
活動只供學校或家長教師會名義報名；截止報名日期為活動日期前兩星期
(電郵: hkscmschool@lcsd.gov.hk 傳真號碼: 2311 2248)

致：香港科學館拓展組						申請編號：_________________ (由本館填寫)

請填寫各項資料 (每張申請表只限報一班)
學校名稱：(中文)                                                    					
學校地址：                                                                         	
負責教師姓名：                           學生人數：          學生級別：             
聯絡電話：				   傳真號碼：				  電郵地址：					

活動主題：                        
請依選擇次序填上實驗班編號
第一選擇	第二選擇	第三選擇	

註：
(1)	活動日期及資料可參閱香港科學館網頁，或致電27323220與本館職員查詢。每節內容相同。
(2)	活動以粵語進行。每節活動可有2位老師免費隨行。
(3)	不論申請成功與否，所有申請者將獲個別通知。如申請獲接納，學校須於活動舉行前兩星期以支票方式繳交費用。如未獲通知，請儘早與本館職員查詢。
(4)	在三號或以上熱帶氣旋警告信號／紅色暴雨警告信號發出後，當日活動將會取消。如三號或以上熱帶氣旋警告信號／紅色暴雨警告信號於活動開始三小時或以前除下，該活動將如期舉行。
(5)	個人資料(私隱)收集聲明:
a.	閣下於表格內所提供之個人資料只作處理申請之用。
b.	根據個人資料(私隱)條例第十八、二十二及附表一的第六原則，閣下有權要求查閱及更正表格內所提供的個人資料。
c.	閣下欲查閱及更正表格內所收集的資料，請致電27323220與本館職員聯絡。

日期：									學校印鑑：